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Dssa A. Ginardi (CLUB delle UEC) - Piazza della Credenza, 2 - 10015 Ivrea


o in alternativa può essere inviato via e-mail all'indirizzo: pr@clubdelleuec.it


SCHEDA di ISCRIZIONE a
CLUB delle UEC
Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane
Società Scientifica fondata nel 1998


Al Presidente del CLUB delle U.E.C.


Il/La sottoscritto/a Prof./Dott.

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Nome


Nato/a il (Formato GG/MM/AAAA )


Qualifica


Residente in Via/Piazza


Città


Prov. CAP   Tel. FAX Cell.

e-mail
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Ospedale/Università


Via/Piazza


Città Prov. CAP Tel.


Chiede di essere associato/a al CLUB delle UEC:

prima iscrizione € 100

rinnovo quota associativa € 80

ed autorizza ad utilizzare i suddetti dati solo ad esclusivo uso di informazione scientifica e societaria.

Indirizzare la corrispondenza all'indirizzo di cui alla sezione Residenza Sede

Data

 

Club delle U.E.C.: Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane 
Via Bertolotti, 9   - 10015 - IVREA (TO)   Tel: +39 000.00.000   Fax: +39.0125 414929   P. Iva:   07654330013      
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